ชื่อ-นามสกุล* :
อายุ* (ปี) :
ปัญหามีบุตรยากของคุณคืออะไร (เลือกได้ 1 หรือ 2 ข้อ) —Please choose an option—1.เคยทำ IUI แล้ว แต่ไม่สำเร็จ2.อายุมากแล้ว อยากมีลูก3.ทำหมันแล้ว / เป็นหมัน4.มีปัญหาสุขภาพ5.อื่นๆ —Please choose an option—1.เคยทำ IUI แล้ว แต่ไม่สำเร็จ2.อายุมากแล้ว อยากมีลูก3.ทำหมันแล้ว / เป็นหมัน4.มีปัญหาสุขภาพ5.อื่นๆ
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ* :
อีเมล์* :
จำนวนผู้เข้าร่วมสัมมนา* : 2 ท่าน(สามี-ภรรยา)ภรรยาท่านเดียวสามีท่านเดียว
คำถามที่ต้องการถามคุณหมอในงาน (ไม่บังคับ)