ชื่อ-นามสกุล* :
อายุ* (ปี) :
ปัญหามีบุตรยากของคุณเป็นอย่างไร?*
เคยรักษาด้วยวิธีใดมาแล้วบ้าง?* —Please choose an option—1.ปรึกษาแพทย์2.ทำ IUI (ฉีดเชื้อผสมเทียม)3.ทำเด็กหลอดแก้ว IVF/ICSI4.ไม่เคยเข้ารับการรักษา5.วิธีอื่นๆ
ทำไมถึงสนใจการทำเด็กหลอดแก้ว ICSI (เลือกได้ 1 หรือ 2 ข้อ) —Please choose an option—1.เคยทำ IUI แล้ว แต่ไม่สำเร็จ2.อายุมากแล้ว อยากมีลูก3.ทำหมันแล้ว / เป็นหมัน4.มีปัญหาสุขภาพ5.มีความต้องการอื่นๆ —Please choose an option—1.เคยทำ IUI แล้ว แต่ไม่สำเร็จ2.อายุมากแล้ว อยากมีลูก3.ทำหมันแล้ว / เป็นหมัน4.มีปัญหาสุขภาพ5.มีความต้องการอื่นๆ
วางแผนรักษาช่วงไหน?* —Please choose an option—เริ่มรักษาทำทันทีภายใน 1 - 3 เดือนมากกว่า 3เดือนอื่นๆ
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อกลับ* :
